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La tuberculosis (TB) es una enfermedad prevenible y curable, pero continúa impactando la vida y el desarrollo de millones de niños y adolescentes. Los niños y adolescentes menores de 15 años representan alrededor del 11% de todos los casos de TB a nivel mundial. Esto significa que 1,1 millones de niños y adolescentes menores de 15 años enferman de TB cada año.

Los programas nacionales de tuberculosis (NTP) notifican a menos de la mitad de estos niños, y existe una gran brecha en la detección de casos de niños que no son diagnosticados y/o no notificados. La brecha es mayor en los niños menores de 5 años. Las razones de esta brecha incluyen desafíos con la recolección de muestras y la confirmación bacteriológica de la TB en niños pequeños debido a la naturaleza paucibacilar de la TB en este grupo de edad y la falta de pruebas de diagnóstico de alta sensibilidad en el lugar de atención. Los niños y adolescentes generalmente acceden a la atención primaria de salud (APS) o a los servicios de salud infantil, donde la capacidad para reconocer la presunta TB y el acceso a los servicios de diagnóstico son limitados. Además de la brecha de detección de casos, solo un tercio de los contactos de niños menores de 5 años elegibles para el tratamiento preventivo de la tuberculosis (TPT) lo recibieron en 2020.

La TB también es común en los adolescentes, especialmente en los adolescentes mayores de 15 a 19 años, con un estimado de medio millón de casos en todo el mundo cada año. La TB tiene un gran impacto en la salud y el bienestar de los adolescentes. A diferencia de los niños pequeños, los adolescentes son un grupo de riesgo importante para la transmisión debido a la infecciosidad de la enfermedad y la alta movilidad social.

Este manual operativo se publica junto con las directrices consolidadas de la OMS sobre la tuberculosis. Módulo 5: manejo de la tuberculosis en niños y adolescentes, que incluye las últimas recomendaciones basadas en evidencia relacionadas con la prevención y manejo de la TB en niños y adolescentes.

Los datos de vigilancia tradicionalmente se refieren a los niños como personas menores de 15 años, pero las poblaciones de interés en las directrices consolidadas y el manual operativo se definen de la siguiente manera:

- Un niño es una persona menor de 10 años. - Un adolescente es una persona de 10 a 19 años (ambos inclusive).

1.2.Niños, niñas y adolescentes como población vulnerable clave

Los niños pueden presentar la enfermedad de TB a cualquier edad, pero más comúnmente entre las edades de 1 y 4 años en entornos de alta carga de TB. Los niños que desarrollan la enfermedad de TB por lo general lo hacen dentro de un año de la infección de TB. La presentación de TB en niños es un indicador de transmisión reciente y en curso de Mycobacterium tuberculosis en la comunidad.

Los lactantes y los niños pequeños, especialmente los menores de 2 años, corren un mayor riesgo de desarrollar enfermedad diseminada y meningitis tuberculosa (TBM), que se asocian con una alta morbilidad y mortalidad. Los adolescentes con TB generalmente se presentan con la enfermedad de TB infecciosa, como se ve típicamente en los adultos (p. ej., con caries en la radiografía de tórax (CXR) y enfermedad confirmada bacteriológicamente). Los adolescentes también forman un grupo particularmente vulnerable que enfrenta importantes desafíos psicosociales, lo que requiere una consideración cuidadosa de su creciente autonomía, apoyo específico para la adherencia y asistencia para la transición de la provisión de servicios de salud pediátricos a adultos.

1.3.Justificación y objetivos de este manual operativo

El objetivo de este manual operativo es brindar orientación práctica sobre la implementación de las recomendaciones de política de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la prevención y el tratamiento de la TB en niños y adolescentes en circunstancias programáticas y en diferentes niveles del sistema de salud.

La guía práctica tiene como objetivo informar el desarrollo o revisión de políticas nacionales y la guía de implementación relacionada (por ejemplo, manuales, procedimientos operativos estándar) sobre el manejo de la TB en niños y adolescentes. Este manual también puede ayudar a los países a planificar adecuadamente la adopción de intervenciones para abordar mejor las necesidades específicas de los niños y adolescentes con o en riesgo de TB. Puede contribuir a los esfuerzos nacionales para desarrollar la capacidad entre los administradores de programas nacionales y subnacionales y entre los trabajadores de la salud en todos los niveles del sistema de atención de la salud.

El impacto general deseado de la orientación normativa de la OMS sobre el manejo de la TB en niños y adolescentes es una reducción en la carga de morbilidad y mortalidad por TB en niños y adolescentes, en línea con los objetivos incluidos en la Estrategia Fin de la TB de la OMS, objetivo 3 de la los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de las Naciones Unidas y la Declaración Política de la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la Lucha contra la Tuberculosis. En la Reunión de Alto Nivel, los jefes de Estado se comprometieron para el período 2018-2022 a tratar con éxito a 3,5 millones de niños y jóvenes menores de 15 años con TB y 115 000 niños y jóvenes con TB farmacorresistente; y proporcionar TPT a al menos 30 millones de personas, incluidos 4 millones de niños menores de 5 años, 20 millones de otros contactos domésticos y 6 millones de personas (incluidos niños y adolescentes) que viven con el VIH. Para alcanzar estos objetivos, se necesita compromiso multisectorial, acciones y rendición de cuentas.

1.4.Preferencias de los usuarios finales con respecto al contenido y la estructura de este manual operativo

En preparación para el desarrollo de las directrices consolidadas y el manual operativo de la OMS sobre el manejo de la TB en niños y adolescentes, se realizó una encuesta entre los usuarios finales para:

- recopilar perspectivas sobre las barreras y facilitadores para la implementación de las recomendaciones de la OMS sobre el manejo de la TB en niños y adolescentes; - comprender las preferencias de los encuestados con respecto al contenido y la estructura del manual operativo; - informar los enfoques de difusión.

Los encuestados (N = 182) procedían de PNT, organizaciones de las Naciones Unidas y organizaciones técnicas, con un número limitado de programas nacionales relacionados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), nutrición, salud materna, infantil y adolescente y atención primaria de salud. La mayoría de los encuestados trabajaban en países con alta carga de TB, coinfección TB/VIH o tuberculosis multirresistente (TB-MDR).

Los encuestados indicaron que sería útil que el manual operativo incluyera orientación práctica y de dosificación (p. ej., procedimientos operativos estándar para pruebas cutáneas de tuberculina (TST) y métodos de recolección de muestras). Se consideró importante la consolidación de todas las recomendaciones relacionadas con la prevención y el manejo de la TB en niños y adolescentes en un solo documento. Se señalaron como prioridades las siguientes:

- orientación específica sobre el manejo de niños vulnerables, incluidos niños con comorbilidades y desnutrición, con estudios de casos y mejores prácticas; - detalles sobre las diferencias en el manejo de niños y adultos con o en riesgo de TB; - consejos prácticos sobre cuándo y cómo iniciar el tratamiento de la TB; - orientación sobre el manejo de las comorbilidades y los efectos secundarios de los medicamentos; - orientación sobre nutrición para niños y adolescentes con TB; - alineación y armonización con las recomendaciones de política de las directrices de otros programas (p. ej. VIH, salud de la madre, el recién nacido, el niño y el adolescente, nutrición); - orientación sobre la participación de la comunidad; - compromiso óptimo de los pacientes, padres y cuidadores, y apoyo social para las familias afectadas por la TB.

Los encuestados solicitaron la traducción de las directrices y el manual operativo a varios idiomas e indicaron que serían útiles las versiones electrónicas de las directrices consolidadas y el manual operativo relacionado. Destacaron la importancia de la difusión durante seminarios web (p. ej., en el Día Mundial de la Tuberculosis), consultas regionales que involucran programas nacionales y asociaciones pediátricas nacionales, y simposios y conferencias internacionales. El desarrollo de materiales de capacitación en línea fáciles de usar se consideró útil para aumentar el acceso.

1.5.Estructura del manual operativo

Los capítulos del manual están estructurados en torno a la vía de infección y enfermedad de TB en un niño o adolescente individual y la interfaz y la retención a través de etapas secuenciales de atención (cascada de atención).

La vía involucra múltiples pasos, desde la exposición a una persona con una forma infecciosa de TB, que conduce a la infección de TB subsiguiente y, para algunas personas, a la progresión a la enfermedad de TB. Cada uno de los pasos requiere intervenciones basadas en evidencia para reducir la transmisión de TB, prevenir la enfermedad de TB, permitir un diagnóstico temprano y preciso de la enfermedad de TB y optimizar los resultados del tratamiento para niños y adolescentes con TB sensible a los medicamentos o tuberculosis resistente a los medicamentos (DR-TB). Los pasos deben tener lugar en el contexto de los servicios de atención de la salud adaptados a los niños, los adolescentes y las familias.

El Capítulo 2 cubre la detección de TB y la investigación de contactos como el primer paso en la cascada de atención. El Capítulo 3 sobre la prevención de la TB en niños y adolescentes cubre la vacunación con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG), la TPT y la prevención y el control de la infección por TB. El Capítulo 4 cubre el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar (PTB) y la tuberculosis extrapulmonar (EPTB) (tanto las formas sensibles como las resistentes a los medicamentos), incluido el uso de pruebas de diagnóstico y cómo tomar la decisión de iniciar el tratamiento de la TB en base a una decisión de tratamiento integrada. algoritmos para su uso en diferentes entornos. Los capítulos sobre la cascada de atención concluyen con el Capítulo 5 sobre el tratamiento de la PTB y la TBEP farmacorresistente y farmacorresistente, con una sección sobre la salud posterior a la TB. La Figura 1.1 se presenta al comienzo de cada capítulo, destacando la parte de la vía que aborda el capítulo. El Capítulo 6 cubre modelos de atención para mejorar la prestación de servicios de TB de acuerdo con las necesidades especiales de niños, adolescentes y familias. el Capítulo 7 trata sobre situaciones especiales y brinda orientación práctica sobre el manejo de la TB en niños y adolescentes que viven con el VIH; TB en el embarazo y manejo de bebés nacidos de mujeres con la enfermedad de TB; cuidados paliativos para niños y adolescentes con TB; atención a adolescentes con o en riesgo de TB; TB en niños con neumonía; y TB en niños con desnutrición.

Los anexos incluyen recursos, herramientas prácticas y procedimientos operativos estándar.

Las recomendaciones para las que este manual operativo proporciona orientación operativa utilizan la solidez (y la calidad de la evidencia) como se indica en las directrices consolidadas sobre el tratamiento de la TB en niños y adolescentes (y las directrices de las fuentes pertinentes).

Una recomendación fuerte es aquella en la que se confía en que los efectos deseables superan claramente a los efectos indeseables. En este caso, la recomendación se formula utilizando la palabra "debería".

Una recomendación condicional es aquella en la que el grupo de desarrollo de la directriz concluyó que los efectos deseables probablemente superan a los efectos indeseables o están muy equilibrados, pero el grupo no confiaba en estas ventajas y desventajas en todas las situaciones. Las recomendaciones condicionales se formulan con la palabra "pueden" (ver web anexo 1 de la guía consolidada sobre el manejo de la TB en niños y adolescentes).

Aunque el objetivo es armonizar las definiciones de edad para niños y adolescentes, los límites de edad para las recomendaciones de este manual se basaron en la evidencia disponible en el momento en que se revisó y se basaron en las directrices originales. A lo largo del manual operativo, los recuadros con recomendaciones se indican con color verde, los puntos clave están en azul claro y los ejemplos, estudios de casos y recursos útiles en naranja claro.

1.6.Público objetivo

El público objetivo de este manual incluye los PNT y otros programas de salud infantil que brindan atención a niños con o en riesgo de TB, incluidos programas de salud materna, neonatal, infantil y adolescente, servicios de VIH y programas de atención primaria de la salud. El manual también está dirigido a pediatras y otros trabajadores de la salud (HCW) en los sectores público y privado, servicios de salud escolar, organizaciones comunitarias y de la sociedad civil, y educadores de atención de la salud.